美國人為什么鐘愛老掉牙的布比卡因

文章來源:發布時間:2016-08-22瀏覽次數:

布比卡因,作為局麻藥已經應用多年,適用于外周神經阻滯、硬脊膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯。局麻類藥物,早已經開發出了已被研究證明毒性比布比卡因低的左旋布比卡因,羅哌卡因等,為什么美國人還這么熱衷于研發布比卡因相關的新型制劑,并且臨床應用布比卡因還是非常廣泛呢?

1805年本杰明拉什 (Benjamin Rush) 有過一個夢想 “A medicine would be discovered which should suspend sensibility altogether and leave irritability or powers of motion unimpaired.”(這個藥物能阻斷感覺然而并不使運動受到影響)。

雖然,這個藥物至今還不存在,但超低濃度局麻藥也就是布比卡因注射液和脂溶性阿片類藥物的合用,已經和這個夢想走的很近。

在選擇一種藥的時候,第一考慮是毒性,美國FDA要求的第一期臨床實驗就是這個要求,其次是有效性的問題,最后是性價比的問題。

局麻藥都有心臟、神經毒性,也都有可能死人。產科的特點是:1)麻醉醫生24小時在崗;2)產科麻醉強調有備無患,也稱為“預見性醫療”(Preemptive Approach),氣道、靜脈通道、心肺復蘇藥物、20%脂肪乳劑一應俱全地到位;3)局麻藥物的(超)低濃度;4)采用各種技術減少血管內置管的可能,包括加強型硬膜外軟管、鹽水法(避免空氣法)、側臥位、恰當的置管深度等。

在這種情況下,即使布比卡因毒性大是個事實,在超低濃度布比卡因情況下,又有常規的試驗劑量,如此緩慢微泵注入,加之脂肪乳劑等一系列預見性醫療措施,在和羅哌卡因等一些所謂心臟毒性較小的局麻藥比較中,這種差別到了微乎其微的,少到一般的研究無法得出結論的程度,更換成羅哌卡因或左旋布比卡因只是停留在理論上,沒有實際臨床意義的舉措。

另外,在有效性與毒性對比情況下,對布比卡因的認識是:布比卡因在相同藥效時,心臟和神經毒性并不比羅哌卡因高,但衡量藥物實際有效性的MLAC(Minimum Local Anesthetic Concentration) 研究發現,布比卡因的效價要比羅哌卡因高25-44%。0.5%的布比卡因大約相當于0.75%的羅哌卡因。兩種藥物在同等效價比較時,羅哌卡因毒性小的優勢并不明顯。左旋布比卡因在和布比卡因的比較中也存在類似問題。也就是說,低心臟毒性和感覺-運動分離阻滯不是建筑在同等藥效基礎上的。

性價比是藥物普及的最大因素。美國麻醉收費的方法類似于“計程車”。根據手術難易,確定“起步價”,以后15分鐘一個單位。所有的費用都包括在內。和大家一直在說的“打包收費”類似。也就是不管用什么麻醉,收費是一樣的,花費變成了主宰盈利的關鍵。理所當然,花費越少掙得越多。老藥在這方面有其絕對的優勢,因為它們多過了專利期,非品牌藥的出現,藥物價格猛降。新藥要越過這道坎的難度不小。

布比卡因比羅哌或左旋布比便宜得多,自然有其優勢。從醫學倫理學角度,無論什么醫療行為都不能傷害病人!這是醫學倫理的基本點,醫學上的任何決定都離不開這個根本。在權衡了利弊后,權衡性價比,還要在經濟上不損害患者的利益。也就是,不用沒有效果藥物的同時,也不用沒有必要的昂貴藥物,提高性價比。一定還有人會問,這么低濃度能用多少,需要考慮性價比嗎?因為硬膜外鎮痛的使用率非常高,每天都需要許多,這樣性價比就成為醫院選擇藥品的重要指標。

這是為什么美國產科麻醉至今還大都選用布比卡因的根本原因。

有句和中國的“不破不立”字面相同、而寓意正好相反的俗語“不破為什么要立呢?”的美國文化,也使得美國醫生喜歡繼續使用布比卡因。